Vaikea skolioosi määritellään yli 70 asteen suuruiseksi Cobbin kulmalla mitattuna etusuunnan skolioosiröntgenkuvassa. Hoitamaton vaikea skolioosi aiheuttaa selän huomattavan virheasennon, restriktiivisen keuhkosairauden ja suurentaa kuolleisuutta. Idiopaattinen skolioosi kehittyy harvoin vaikeaksi. Useimmat tällaiset skolioosit todetaan joko varhaislapsuudessa tai neurologisesti sairailla lapsilla, jolloin puhutaan neuromuskulaarisesta skolioosista. Vaikean skolioosin hoidossa ennen leikkausta tapahtuva kalloveto on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi korjata selän virheasentoa, jolloin myös skolioosileikkaus tulee teknisesti helpommaksi. Valtaosa vaikeista skoliooseista voidaan hoitaa selän puolelta tehtävällä pedikkeliruuvi-instrumentaatiolla. Vain harvoin tarvitaan nikamanpoistoleikkausta äärimmäisenä korjaavana toimenpiteenä. Komplikaatiofrekvenssi on vaikeassa skolioosissa selkeästi tavanomaista skolioosileikkausta suurempi. Vaikeata skolioosia kannattaa hoitaa operatiivisesti, koska oikein toteutettuna hoidon tulokset ovat yleensä erinomaiset.